LA DIAGNOSI DEL SOVRACCARICO DI FERRO

Si può sospettare la presenza di un sovraccarico di ferro quando gli indici biochimici dello stato del ferro (saturazione della transferrina e ferritina sierica) sono aumentati e confermati in almeno due test distinti.

La presenza del sovraccarico di ferro può essere confermata con indagini strumentali non invasive, quali la risonanza magnetica quantitativa e in alcuni casi limitati, mediante biopsia epatica.
La diagnosi differenziale tra le diverse cause di sovraccarico di ferro può essere difficile e richiede un'attenta analisi del quadro clinico, degli esami del sangue, degli esami strumentali e degli eventuali dati derivanti dalla biopsia epatica.

La recente identificazione del gene dell'emocromatosi (HFE) e delle sue mutazioni ha aggiunto un importante mezzo da utilizzare nella diagnosi differenziale delle diverse condizioni responsabili del sovraccarico di ferro.

Gli indici biochimici dello stato del ferro

Vanno considerati principalmente due esami: la percentuale di saturazione della transferrina e la ferritina.
Nell'approccio alla diagnosi delle malattie da sovraccarico di ferro, bisogna tenere in considerazione che:

Percentuale di saturazione della transferrina (TSAT)

Poiché nella maggior parte dei laboratori viene misurata la transferrina come proteina e non la capacità ferro-legante totale, la TSAT viene calcolata a partire dal dosaggio della sideremia (ferro) e della transferrina mediante la seguente formula:

sideremia (µg/dL) / transferrina (mg/dL) * 1,42

La sideremia considerata singolarmente non ha alcun valore nella diagnosi del sovraccarico di ferro, ma costituisce un indice obbligatorio da misurare perché è necessario per definire la percentuale della TSAT.

Una TSAT maggiore del 45% viene considerata potenzialmente indicativa di un'alterazione del sistema di regolazione del metabolismo del ferro e meritevole di una conferma e di eventuali accertamenti.

È importante che l'esame venga eseguito a digiuno, in condizione di benessere e lontano da un'attività fisica intensa, per evitare falsi risultati.
La TSAT è influenzata da diversi fattori che ne possono limitare l'utilità.
Essa può essere elevata anche in assenza di un vero sovraccarico di ferro, come per esempio può accadere nelle epatopatie acute o croniche. In questi casi, infatti, la sideremia può essere elevata (come conseguenza della fuoriuscita di ferro dalle cellule del fegato danneggiate dalla malattia epatica) e la transferrina può essere diminuita (come conseguenza della ridotta sintesi epatica dovuta all'insufficienza epatica).
Viceversa, la presenza di uno stato infiammatorio può determinare l'effetto opposto: bassi livelli di sideremia e di TSAT malgrado il valore della transferrina possa essere anch'esso ridotto.

Negli stati di sovraccarico di ferro più significativi, come per esempio l'emocromatosi, la percentuale di TSAT è in genere > 60% negli uomini e > 50% nelle donne.

Ferritina sierica

È considerata un indice impreciso del sovraccarico di ferro perché può aumentare in diverse condizioni quali le infezioni, gli stati infiammatori acuti e cronici, le epatopatie acute e croniche, l'abuso alcoolico (vuoi per un'azione diretta dell'alcool sulla sintesi della ferritina, vuoi per il danno epatico alcool dipendente), malattia di Gaucher e le forme di iperferritinemia ereditarie (associate o no a cataratta precoce).

Questo accade perché la ferritina fa parte del gruppo delle proteine infiammatorie (come la proteina C reattiva per esempio) la cui sintesi aumenta in corso di infezione e infiammazione o perché viene rilasciata nel circolo dalle cellule epatiche danneggiate in caso di patologie epatiche acute e croniche.
In questi casi, quindi, il valore della ferritina è sproporzionatamente elevato rispetto ai reali depositi di ferro.

Negli stati di sovraccarico di ferro, la ferritina sierica è elevata, al di sopra del valore massimo di normalità corretto per età e sesso ed è quasi sempre associata alla presenza di un'elevata TSAT.
Vanno escluse alcune rare condizioni genetiche come l'aceruloplasminemia in cui la TSAT è ridotta e quelle molto comuni associate ad alterazioni metaboliche, steatosi (fegato grasso) ed epatopatie croniche in cui la TSAT può essere normale o lievemente aumentata e in cui il sovraccarico di ferro è generalmente lieve o moderato (al di sotto dei livelli di rischio per lo sviluppo di un danno a carico del fegato).

Nell'emocromatosi un valore di ferritina sierica superiore a 1000 µg/L costituisce un valore soglia di rischio per lo sviluppo di fibrosi epatica mentre valori inferiori escludono tale possibilità a meno che la persona non presenti altre patologie in grado di favorirla (introito alcolico elevato, epatiti croniche, alterazioni metaboliche e steatosi).

Analoghi livelli sono associati ad un rischio aumentato di complicanze in altre patologie con sovraccarico di ferro definito (sovraccarico di ferro trasfusione-dipendente, anemie con eritropoiesi inefficace).

Valutazione del sovraccarico di ferro

Biopsia epatica

Il suo utilizzo nell'iter diagnostico delle malattie da sovraccarico di ferro è molto più limitato di un tempo.
La biopsia epatica permette di avere due ordini di informazione:

Nella forma più comune di emocromatosi, quella HFE-correlata, la biopsia epatica che una volta era indispensabile per la diagnosi, è ormai superata dal test genetico per la ricerca della mutazione p.C282Y ed eventualmente della variante p.H63D del gene HFE.

Può essere valutata, a scopo prognostico, nei pazienti con valori di ferritina elevati (> 1000 µg/mL) e in quelli che hanno altri fattori di rischio (coesistenza di patologia epatica da altra causa, virale, alcolica, metabolica) in cui esiste il rischio di un danno epatico (fibrosi/cirrosi) oppure nella valutazione diagnostica delle forme più rare di emocromatosi non-HFE.

Metodi non invasivi

Oggi, le due informazioni sopra riportate sono spesso ottenute mediante metodiche non invasive:

La quantità di ferro rimosso mediante salassoterapia è un metodo affidabile per definire la reale entità del sovraccarico di ferro, ma è ovviamente un'informazione "a posteriori" e non dà informazioni utili per differenziare tra le diverse cause di sovraccarico di ferro.
Nei soggetti normali la quantità di ferro rimovibile con i salassi settimanali è inferiore ad 1,5 g, mentre nelle condizioni di sovraccarico di ferro è spesso maggiore di 5 g fino anche a 20, 30 g (5 salassi settimanali di 450 mL corrispondono a circa un grammo di ferro rimosso).

prof. Alberto Piperno

[Articolo pubblicato il 31-03-1999 e aggiornato il 24-11-2024]