LE CAUSE DI IPERFERRITINEMIA

Cos'è la ferritina?

La ferritina è una proteina presente in tutti gli organismi viventi, dalle piante all'uomo. E' contenuta prevalentemente nelle cellule, dove svolge la sua funzione principale che è quella di immagazzinare il ferro, rilasciarlo in caso di necessità o mantenerlo in una forma di deposito.
La ferritina è una proteina formata da un complesso di elementi più piccoli (subunità) che si uniscono a formare una specie di guscio all'interno del quale viene immagazzinato il ferro in una forma non tossica (ogni molecola di ferritina può contenere fino ad un massimo di 4500 atomi di ferro).
Una piccola quota di ferritina è presente anche nel sangue, in quantità generalmente proporzionale alla quantità di ferritina presente nei tessuti, ed è misurabile (ferritina sierica). La ferritina presente nel sangue è quasi completamente priva di ferro e deriva da due componenti:
- Quella più rilevante è dovuta alla secrezione attiva da parte delle cellule epatiche e soprattutto dai macrofagi, le cellule “spazzino” abbondanti nella milza e, in minor misura, nel fegato.
- Quella minore è dovuta al rilascio della ferritina tissutale da parte delle cellule che normalmente giungono al termine della loro vita.

Quali sono i fattori che regolano la produzione della ferritina?

In primo luogo il contenuto di ferro nelle cellule. Se aumenta il ferro, aumenta anche la produzione di ferritina, se diminuisce il ferro diminuisce anche la ferritina. Questa è la ragione per cui il dosaggio della ferritina nel sangue è comunemente utilizzato per identificare gli stati di sovraccarico o di carenza di ferro.
In secondo luogo la presenza di uno stato infiammatorio (con questo termine intendiamo infezioni più o meno severe, malattie infiammatorie acute e croniche, neoplasie), ma anche una serie di svariate situazioni cliniche (ad esempio alterazioni del metabolismo lipidico e glucidico, ipertiroidismo). In questi casi aumenta la produzione di ferritina nei tessuti (e di conseguenza anche nel sangue) indipendentemente dal contenuto di ferro.

Quali sono le condizioni in cui aumenta la ferritina nel sangue?

Negli stati di sovraccarico di ferro qualunque ne sia la causa. In questi casi l'incremento di ferritina è spesso preceduto dall'aumento della sideremia (ferro circolante nel sangue) e, soprattutto, della percentuale di saturazione della trasferrina. Nei casi iniziali di sovraccarico di ferro è anche possibile osservare valori di ferritina ancora nei limiti di normalità in presenza di una percentuale di saturazione elevata. Esistono alcune eccezioni a questa regola, cioè stati di sovraccarico di ferro caratterizzati da valori di ferritina elevati con una percentuale di saturazione della trasferrina normale o bassa. Si tratta di condizioni in cui il ferro viene bloccato all'interno delle cellule (Deficit di ferroportina o emocromatosi tipo 4, Aceruloplasminemia ereditaria, Sovraccarico di ferro associato agli stati dismetabolici).
Negli stati infiammatori acuti e cronici, infezioni o neoplasie. In questi casi l'incremento della ferritina sierica non è correlato al contenuto di ferro nei tessuti.
Negli stati in cui estese porzioni di un tessuto muoiono (necrosi). In questi casi la ferritina contenuta nelle cellule viene liberata nel sangue e il valore di ferritina sierica risulta elevato, talvolta in misura rilevante, ma non correlato alla presenza di un reale sovraccarico di ferro. Ciò è particolarmente vero nelle epatiti acute e croniche in conseguenza del fatto che nelle cellule del fegato le concentrazioni di ferritina sono molto elevate per la funzione primaria che ha il fegato come organo di deposito del ferro.
In alcune rare condizioni in cui è sregolata la sintesi della ferritina per un difetto genetico o per alterazioni nella secrezione della ferritina. Anche in questo caso l'iperferritinemia non si associa ad un sovraccarico di ferro. Si riconoscono due situazioni diverse: l'iperferritinemia associata a cataratta precoce (Sindrome dell'iperferritinemia e cataratta ereditaria) dovuta a mutazioni nella regione che regola la sintesi di ferritina e l'iperferritinemia benigna in cui sarebbe alterato il processo di secrezione della ferritina stessa. Entrambe sono condizioni a trasmissione dominante.

Quali esami fare in presenza di una iperferritinemia?

Percentuale di saturazione della transferrina nel sangue. Valori elevati suggeriscono l'esistenza di un sovraccarico di ferro. Valori normali non escludono la presenza di un sovraccarico di ferro (Deficit di ferroportina, Acerulopasminemia ereditaria, Sovraccarico di ferro associato agli stati dismetabolici), ma è necessario escludere la presenza di altre situazioni (vedi sotto).
Indici infiammatori (VES, PCR, ...). Nel caso siano elevati è possibile che ci si trovi di fronte ad una condizione di iperferritinemia associata ad infiammazioni acute e croniche, infezioni o neoplasie. In questo casi bisogna procedere con altre indagini volte a identificare le varie problematiche.
Transaminasi. Se alterate possono indicare l'esistenza di una sofferenza epatica da sovraccarico di ferro (in questi casi l'incremento non è particolarmente marcato), ma anche l'esistenza di un'epatite virale cronica come causa dell'iperferritinemia (in questo caso è necessario procedere con le dovute indagini).

E poi?

Analisi delle mutazioni del gene HFE. Nel caso di iperferritinemia con saturazione della transferrina elevata, permette di stabilire l'esistenza di una forma di emocromatosi correlata al gene HFE.
Emocromo e reticolociti. Possono indirizzare verso una diagnosi di sovraccarico di ferro associato ad alcune forme di anemia.
Colesterolo, trigliceridi, glicemia, uricemia. Possono indirizzare verso una diagnosi di sovraccarico di ferro associato agli stati dismetabolici. In questo caso anche l'incremento del peso corporeo può anche indirizzare verso questa diagnosi.
Studio famigliare. Nel caso gli esami siano indicativi per un sovraccarico di ferro e gli esami suddetti risultino nella norma, c'è la possibilità che si possa trattare di una forma di emocromatosi non correlata al gene HFE. Lo studio famigliare può permettere l'identificazione di altri casi affetti e stabilire se si tratta di una forma ereditaria. In questi casi si può procedere ad indagini genetiche più complesse di ricerca di mutazioni di altri geni recentemente implicati in alcune rare forme di emocromatosi ereditaria.
Risonanza magnetica (RM) per quantizzare il ferro epatico e di altri organi. E' una metodica precisa se eseguita in centri in cui la procedura è stata validata. Il limite della RM è che non è in grado di definire la distribuzione del ferro nel fegato, dato in alcuni casi utile per la definizione diagnostica.
Valutazione del danno negli organi bersaglio. A seconda del quadro clinico si deve valutare la necessità di eseguire indagini per la definizione del danno epatico (Fibroscan, biopsia epatica), cardiaco (ecocardiografia, ECG 24 ore), endocrino (curva da carico di glucosio, dosaggi ormonali, test di stimolazione), osteo-articolare (Rx o RM mirate, mineralometria ossea).
Biopsia epatica. Serve per capire l'esistenza di un danno a carico del fegato, e definire esistenza ed entità del sovraccarico di ferro nei casi dubbi.

Ricorda

E' sempre bene comunque rivolgersi al medico curante ed eventualmente ad un centro specialistico.

prof. Alberto Piperno

[Articolo pubblicato il 10-12-2000 e aggiornato il 10-03-2014]